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La spirale medicata

Mirena: spirale ormonale

 

 

 

Mirena (levonorgestrel) è un metodo contraccettivo affidabile utilizzato da molti anni in diversi paesi. Mirena agisce in modo mirato nel luogo in cui è necessario l’effetto contraccettivo, ossia nell’utero, dove rilascia quantità minime di ormoni. L’effettiva azione ormonale ha luogo principalmente la dove viene inserita. In principio il corpo della donna non ne risente, tuttavia come sempre accade in medicina, alcune donne risentono alcuni effetti al di fuori dell’utero. La spirale contraccettivo ormonale non interferisce con il ciclo ormonale nel senso che l’ovulazione e mantenuta.

 

Dopo la sua applicazione, Mirena produce un’efficace azione contraccettiva che dura cinque anni. Se la donna desidera una gravidanza prima di questo termine, Mirena può essere rimossa in qualsiasi momento: già durante il ciclo successivo la donna ha la possibilità di rimanere gravida.

 

 

Che cos’è Mirena?

 

Mirena è un sistema contraccettivo affidabile che può essere utilizzato fino a cinque anni. Mirena viene inserito in studio medico nell’utero e agisce direttamente nell’utero, rilasciando in modo lento e uniforme minime (quindi molto bassa)  quantità di levonorgestrel, un ormone progestinico (tipo di ormone che viene prodotto dall’ovaio e precisamente dal corpo luteo) contenuto per esempio anche in alcune pillole contraccettive. L’ormone presente nella spirale viene rilasciato direttamente nella cavità uterina, vale a dire proprio nel luogo in cui è richiesta l’azione contraccettiva. In questo modo sono sufficienti piccole quantità di ormoni per un’azione contraccettiva sicura. Se i principi attivi della pillola devono passare attraverso il sistema circolatorio per accedere al sistema nervoso centrale, quello presente nella Mirena, si trova solo in piccolissima quantità nella circolazione sanguigna. Ciò significa che il ciclo ormonale naturale viene per lo più mantenuto. Dopo aver rimosso Mirena la donna può rimanere gravida già durante il ciclo successivo.

 

Ad alcune donne Mirena viene prescritta per scopi diversi dalla contraccezione, ma quello che vi diremo qui sotto tratta il solo utilizzo come sistema contraccettivo.

 

 

Modalità di azione: come agisce Mirena?

 

L’effetto contraccettivo di Mirena

 

 

Si basa sul rilascio è sull’azione locale del levonorgestrel. Mirena rilascia ormone nel corpo luteo in piccole quantità e in modo graduale direttamente nella cavità uterina, garantendo una protezione con una triplice modalità:

 

– addensamento del muco cervicale: il muco della cervice uterina si addensa impedendo gli spermatozoi di penetrare nell’utero

– inibizione della funzionalità degli spermatozoi: viene inoltre inibita la funzionalità degli spermatozoi che riescono comunque a risalire la cavità uterina, rendendo più difficoltosa la fecondazione del ovocita

– riduzione della crescita della mucosa uterina: infine la mucosa uterina rappresenta una crescita mensile meno accentuata e il suo spessore diminuisce. In questo modo la cellula uovo non può più annidarsi. Grazie questo azione locale dell’ormone si riduce anche l’intensità delle mestruazioni.

 

Contrariamente a quanto succede con la pillola tradizionale Mirena non influenza in alcun modo la funzione delle ovaie. Il ciclo naturale e l’ovulazione rimangono per lo più inalterati. Sappiate che l’utero è uno dei tanti bersagli degli ormoni femminili. L’utero non gioca alcun ruolo nel ciclo ormonale, risponde semplicemente alle sollecitazioni dell’ovaio.

 

Il rilascio locale di levonorgestrel nell’utero rende il muco cervicale del collo dell’ utero impenetrabile agli spermatozoi, limitandone la funzionalità e modificando l’endometrio. Grazie a quest’azioni Mirena è estremamente efficace come contraccettivo, ma ha il vantaggio di essere completamente reversibile. Mirena mantiene il suo effetto per cinque anni.

 

L’efficacia di Mirena dura quindi per cinque anni. Mirena può essere rimosso senza problemi prima di questo termine, se si desidera avere dei figli. Gli effetti descritti per la contraccezione sono pertanto completamente reversibili: dal momento in cui Mirena viene rimosso, tutti processi si normalizzano in un breve arco di tempo. Lei può rimanere incinta già al secondo ciclo successivo.

 

Mirena impedisce l’ovulazione?

Poiché il dosaggio ormonale è molto basso sia a livello locale (utero), ma sopratutto nel sistema circolatorio, la funzionalità ovarica rimane inalterata. La maggior parte delle donne continua ad avere l’ovulazione. A differenza della pillola, l’azione contraccettiva di Mirena non si basa sulla soppressione dell’ovulazione, bensì direttamente sull’utero.

 

 

Sicurezza

 

Quanto è affidabile Mirena?

 

Mirena è uno dei sistemi anticoncezionali più affidabili ed è paragonabile alla pillola o alla sterilizzazione chirurgica. L’effetto contraccettivo inizia immediatamente dopo l’applicazione di Mirena. Dato che Mirena agisce in modo mirato nel luogo in cui è desiderato l’effetto contraccettivo, rispetto alla tradizionale pillola produce concentrazioni di ormoni nel sangue sensibilmente inferiori.

Se si desidera avere un figlio, è possibile rimuovere Mirena in qualsiasi momento e restare gravide già durante il ciclo successivo. Mirena dispone di bracci elastici di sostegno che garantiscono un’applicazione sicura nell’utero.

 

Quanto dura l’azione di Mirena?

 

Mirena un metodo contraccettivo molto efficace e può essere utilizzato fino a cinque anni. Al termine di questo periodo è possibile rimuovere Mirena e sostituirlo con uno nuovo. Se prima della scadenza dei cinque anni si desidera avere figli, Mirena può essere rimosso in qualsiasi momento. Lei può rimanere gravida già durante il ciclo successivo.

 

 

Inserimento o rimozione

 

Come viene applicata Mirena?

 

Mirena può essere applicata in studio dopo aver effettuato una visita ginecologica, durante la quale vengono definite le dimensioni e la posizione dell’utero e si determina se sussistano le condizioni necessarie per applicare Mirena. Dopo aver disinfettato la vagina e la cervice, si può procedere all’inserimento di Mirena delicatamente. La spirale viene inserita attraverso la cervice nella cavità uterina, utilizzando una cannuccia sottile, che alla fine viene rimossa. I braccini elastici garantiscono che Mirena mantenga una posizione corretta. Infine si tagliano i fili di di estrazione alla lunghezza adeguata.

 

Quando deve essere applicata Mirena?

 

Normalmente Mirena viene applicata nei sette giorni che seguono l’inizio della mestruazione, poiché in questo momento il collo dell’utero è leggermente più aperto (soprattutto l’orificio interno del canale cervicale) e ne facilita l’inserimento. In questo periodo inoltre la probabilità che sia in corso una gravidanza è bassa. In seguito a un parto Mirena può essere applicata solo dopo che l’utero ha riacquistato le sue normali dimensioni, dopo circa sei settimane (in caso di taglio cesareo bisogna essere estremamente prudenti ed alcuni preconizzano di non inserirla prima di 12 settimane). Poiché Mirena può essere utilizzato anche durante l’allattamento, questo sistema contraccettivo è particolarmente indicato nel periodo successivo al parto.

 

L’applicazione può essere dolorosa?

 

Durante l’applicazione si possono percepire dei dolori sottoforma di crampi, paragonabili a quelli che si avvertono durante la mestruazione. Normalmente preconizzo di prendere un analgesico (ad esempio 1g di Dafalgan, Mepha Dolor 500mg , Brufen 600mg  …) un’ora prima di presentarsi in studio. In alcuni casi, tuttavia, il dolore é talmente intenso che il Santo non vale la candela! Infatti la più grossa difficoltà sta nel far passare la spirale a livello dell’ orificio interno del collo dell’utero (che non si può vedere alla visita ginecologica). In questo contesto non siamo in una sala di torture ed in poco tempo ci si accorge se il gesto è proponibile oppure no. Si fa quindi una prova per testare la fattibilità ed il dolore.

 

A volte il dolore é talmente intenso che può scatenare una reazione vagale fino allo svenimento. Questo non è grave perché si sviene da sdraiate e quindi, rischi maggiori non se ne corrono.

 

Più l’inserimento avviene in prossimità di un dopo parto e più é facile la sua inserzione. Con gli anni il collo diventa più stretto e delle difficoltà d’inserimento possono apparire. In altri termini con l’avanzare dell’età, l’orificio interno del canale cervicale si stringe sempre più, ciò che può rendere difficoltosa la sua inserzione. Questo anche se la prima inserzione avvenuta dopo parto è stata indolore ed appena si è accorta dell’inserimento. Quindi sono le condizioni locoregionali che si sono modificate non il medico che ha modificato la sua procedura.

 

In caso di difficoltà o impossibilità d’inserimento, qualunque sia la sua ragione, la procedura può essere effettuata sotto una breve anestesia generale in ospedale. Questo permette di togliere il dolore e quindi non lascia brutti ricordi.

 

In casi eccezionali, la spirale può essere inserita nel muscolo uterino ed in seguito migrare nella caività addominale o addirittura passare attraverso la parete uterina e lasciata in cavità addominale. In questo contesto eccezionale bisognerà procedere ad una laparoscopia per rimuoverla.

 

Rimozione di Mirena

 

Mirena può essere rimossa in qualsiasi momento. Mirena viene delicatamente asportato dal medico con l’ausilio dei fili di estrazione. Per continuare essere protetta da una gravidanza è necessario usare altri contraccettivi (come ad esempio profilattici) per almeno cinque giorni prima della rimozione.

 

Può capitare che al momento della rimozione il filo non sia più visibile nell’endocollo, forse perchè l’utero è cresciuto di volume (ad esempio in caso di fibroma, di adenomiosi) portando con se i fili della spirale. In questo contesto si prova in diversi  modi di estrarla e questa procedura può essere dolorosa. In caso d’insuccesso la rimozione può avvenire sotto anestesia generale.

 

Nel caso in cui la spirale si trovasse in cavità addominale (vedi qui sotto) , la sua rimozione può avvenire solo tramite laparoscopia, quindi in anestesia generale.

 

Dopo la rimozione di Mirena le mestruazioni ricompaiono nella maggior parte dei casi come prima dell’applicazione.

 

Le mestruazioni e/o le perdite ematiche o l’assenza di mestruazione

 

 

Cambiamento del ciclo mestruale (e non ormonale) con Mirena

 

Durante il normale ciclo della donna, ogni mese quel tessuto che ricopre la faccia interna dell’utero si ispessisce per accogliere una gravidanza e, se non si verifica una annidamento della cellula uovo fecondata, viene successivamente rimosso. Questo fenomeno si manifesta sotto forma di mestruazione. Il sanguinamento può essere più o meno abbondante e doloroso. Con Mirena la mucosa uterina cresce in misura ridotta per effetto dell’azione ormonale locale. Dopo un periodo di transizione che può variare dai due ai sei mesi, le mestruazioni diventano generalmente meno abbondanti, più brevi e meno dolorose. Nel circa 30% delle donne possono persino scomparire del tutto. Questo fenomeno in un primo tempo può sconcertare e far pensare che sia in corso una gravidanza o un inizio di menopausa. Né uno né l’altro.

 

In generale in un lasso di tempo compreso tra due e quattro mesi dopo l’applicazione di Mirena non diminuisce solo la quantità, bensì anche la durata delle mestruazioni. Inoltre anche i tipici dolori mestruali spesso diminuiscono.

 

Dopo la rimozione di Mirena le mestruazioni si ripresentano nella maggior parte dei casi come prima dell’applicazione. Nel periodo tra tre a sei mesi successivo all’applicazione di Mirena i cambiamenti della mucosa uterina possono provocare delle perdite di sangue. In questo periodo alcune donne possono tuttavia anche manifestare un aumento della durata dell’intensità delle mestruazioni. Queste anomalie del flusso mestruale in linea generale non indicano una corretta posizione di Mirena, bensì una fase di adattamento dell’utero a loro ciclo mestruale. In caso di mestruazione insolitamente abbondanti prolungate e necessario consultare in studio per accettarne le cause effettive.

 

Quello che dovete assolutamente sapere perchè è fonte di incomprensione tra medico e paziente é che un buon 10% di coloro che hanno delle perdite ematiche da quando hanno inserito la spirale (circa il 30% delle donne ha nei primi mesi delle perdite ematiche contînue), continueranno ad averle, saranno stufe e domanderanno di toglierla per il disagio personale e per la loro vita sessuale. Prima di ciò si possono tentare delle terapie, che funzionano nel 50%. E si, in questo caso i soldi spesi vanno persi! Purtroppo l’unico modo per vedere se funziona è quello di provarla.

 

Se manca il flusso, significa che sono incinta?

 

Mirena e un sistema contraccettivo molto efficace, paragonabile alla pillola o alla sterilizzazione chirurgica. Tuttavia anche per quest’ultima non significa che non vi sia un piccolo rischio di rimanere gravide. Un metodo contraccettivo sicuro al 100% non esiste.  L’assenza del flusso mestruale nella maggior parte dei casi è attribuibile alla ridotta crescita della mucosa uterina in seguito all’applicazione di Mirena. In circa il 30% delle donne che usano Mirena, le mestruazioni scompaiono del tutto.

In ogni caso, se tuttavia dovessero manifestarsi i tipici segnali di una gravidanza come stanchezza, nausea o tensione al seno, consultare in studio ed eseguire un test di gravidanza, per rassicurarsi.

 

Gli effetti di Mirena sulle mestruazioni

 

Eventuali lievi perdite intermestruali o mestruazioni più prolungate nei primi tre a sei mesi. Queste possono essere molto fastidiose (vedi qui sopra).

Flusso mestruale spesso più breve e meno abbondante, con conseguente riduzione della perdita di sangue. In circa il 30% delle donne le mestruazioni scompaiono del tutto.

Le mestruazioni possono essere meno dolorose.

 

Tollerabilità

 

Quali effetti collaterali possono manifestarsi?

 

Mirena in generale è ben tollerato. Dato che l’ormone, viene distribuito direttamente nella cavità uterina, la quantità di ormoni necessaria per evitare una gravidanza è inferiore per esempio a quella della pillola. In condizioni normali non si verificano problemi di tollerabilità dovuto di ormoni.

 

In singoli casi si possono tuttavia osservare manifestazioni collaterali, quali dolori al basso ventre, cefalee, tensione al seno, secrezioni, di nausee a, acne o altri problemi alla pelle, cambiamenti di umore, depressione, ritenzione idrica dei tessuti e aumento di peso. Si tratta tuttavia di manifestazioni limitate primi tre mesi dopo l’applicazione di Mirena. Per effetto dei cambiamenti del muco uterino nei primi tre mesi fino a sei mesi dopo l’applicazione di Mirena sono possibili per il sangue intermestruali o mestruazioni prolungate. Nel periodo immediatamente successivo all’applicazione di Mirena possono manifestarsi dolori addominali o mal di schiena.

 

Possono insorgere complicazioni?

 

Le complicazioni si manifestano soprattutto durante i primi sei mesi dopo l’inserimento e in generale si riducono con l’utilizzo prolungato. Se Mirena non viene inserita correttamente nell’utero, possono manifestarsi dei dolori. Con Mirena sono stati osservati rari casi gravidanze tubariche (sviluppo di una cellula uovo fecondata di fuori dell’utero) o il ferimento dell’utero durante l’applicazione. Queste complicazioni possono essere segnalate da forti dolori al basso ventre, perdite di sangue improvvise, dolore dopo il termine delle mestruazioni o perdite di sangue insolitamente abbondanti.

 

Potremmo accertare le ragioni di queste complicazioni effettuando un test di gravidanza e un controllo ecografico. Sono stati osservati rari casi di gravidanza in donne che usano Mirena. In caso di gravidanza, Mirena deve essere rimossa, poiché aumenta il rischio di infezione dell’utero e di aborto spontaneo. Inoltre, non sono ancora completamente noti gli effetti dell’azione ormonale locale sullo sviluppo dell’embrione. In rari casi, Mirena può penetrare nella parete dell’utero. Se ciò dovesse accadere l’efficacia contraccettiva non viene più garantita e Mirena deve essere rimossa tramite isteroscopia e/o laparoscopia.

 

Mirena può spostarsi spontaneamente?

 

Toccando i fili di estrazione possibile verificare la posizione corretta di Mirena.

La invito a prestare tuttavia attenzione a non tirare i fili, poiché in questo modo si rischia di rimuovere Mirena. Se non si riesce più a sentire i fili, si consiglia di consultare lo studio medico. Nel frattempo utilizzate un altro contraccettivo non ormonale (p.e. profilattico). Se sussite il dubbio che Mirena possa essere stata espulsa spontaneamente, cosultare rapidamente lo studio medico. L’espulsione può essere associata a dolori crampiformi, un flusso mestruale insolitamente intenso, e che in alcuni rarissimi casi passa inosservata durante la mestruazione. Un’improvvisa variazione del flusso mestruale dovrebbe segnalare uno spostamento di Mirena e utile sarebbe un controllo in studio.

 

Quando non deve essere utilizzata Mirena?

 

Come per ogni farmaco, anche con Mirena, devono essere tenute in considerazione tutte le malattie pregresse o in corso che escludono un uso di Mirena. Nel corso di un colloquio preliminare sarà possibile chiarire se vengono assunti medicamenti, se vi siano allergie o malattie pregresse o in corso: particolarmente importanti sono tutte le informazioni su malattie e infiammazioni degli organi genitali, del fegato, del sistema cardiocircolatorio, su malattie trasmissibili sessualmente, e infiammazioni venose, trombosi e disturbi emostatici, nonché in caso di cambio frequente di partner. Le malattie pregresse o in corso devono essere analizzate a fondo.

 

Un’attenzione particolare deve essere fatta da tutte quelle donne che hanno sofferto di acné. Il rischio che questo accada sotto Mirena  è più grande che non in paziente che ne hanno sofferto. QUindi si può tentare, ma no vi è alcuna garanzie che un acne si possa sviluppare.

 

 

 

Il partner sentirà la presenza di Mirena?

 

In condizioni normali il partner non sente affatto la presenza di Mirena. Se in casi eccezionali il partner dovesse sentire i fili di estrazione, avere una sensazione sgradevole, è possibile passare in studio per accorciare il fili.

 

Gravidanza e allattamento

 

Il desiderio di avere un figlio

 

Se si desidera un figlio, e possibile chiedere in qualsiasi momento di rimuovere Mirena. La possibilità di dare inizio alla gravidanza esiste già durante il primo ciclo in seguito la rimozione di Mirena. Poiché Mirena non ha per lo più alcuna influenza sull’ ovulazione della donna, alcune donne sono rimaste incinte già il primo mese successivo alla rimozione di Mirena.

 

Mirena può essere utilizzato dopo il parto e durante l’allattamento?

 

Mirena può essere applicata dopo un parto spontaneo, non appena l’utero si è rimpicciolito e ha raggiunto le dimensioni normali, vale a dire dopo circa sei settimane. In seguito a un parto cesareo si consiglia la sua inserzione dopo tre mesi. Mirena offrono elevata protezione contraccettiva e non influenza la produzione del latte.

Pur potendo passare nel latte materno delle quantità minime ormonali di levonorgestrel, sulla base delle conoscenze scientifiche attuali, non sono stati segnalati effetti sulla salute del bambino. La quantità e le caratteristiche del latte materno non vengono intaccate da Mirena.

 

 

Controllo

 

Con che frequenza devo sottopormi ad una vista ginecologica?

 

In generale, entro 6-12 settimane per l’inserimento di Mirena viene eseguito un controllo per verificare la corretta posizione la tollerabilità. In seguito è sufficiente un controllo durante la visita ginecologica annuale. In caso di problemi, imprevisti è necessario sottoporsi ad una visita anche prima della scadenza.

 

 

È possibile verificare da sola la presenza dei fili della spirale Mirena?

 

Tastando i fili di estrazione la donna può verificare la corretta posizione di Mirena. Presti tuttavia attenzione a non tirare i fili per evitare che Mirena venga rimossa. Se i fili non sono più percettibili, è necessario un controllo ginecologico. Noti pure che a volte l’estremità del filo vengono tagliate a raso a livello del collo dell’utero ed in questo contesto i fili non si palpano. Nella realtà la stragrande maggioranza, le portatrici di spirale non fanno controlli per accertarsi della presenza del filo. In caso di forte dubbio, si consiglia di usare un ulteriore sistema contraccettivo non ormonale (p.e. profilattico).

Anche il suo partner, può accertarsi della presenza del filo.