Piede diabetico

Tra le complicanze del diabete un ruolo sempre più rilevante assume la complicanza “piede diabetico”. E’ questa la complicanza che comporta per i diabetici il maggior numero di ricoveri ospedalieri, e per la quale i costi sono ingenti.

Tuttavia il problema più rilevante legato a un’ulcera del piede nei diabetici è il rischio di amputazione con perdita di tutto il piede: nei diabetici vengono eseguite più del 50% di tutte le amputazioni maggiori, sopra la caviglia. Nell’84% dei casi l’amputazione viene effettuata in conseguenza di un’ulcera del piede che non guarisce e si aggrava: è evidente quindi che se si vuole ridurre il numero di amputazioni è necessario migliorare la capacità di curare efficacemente l’ulcera. Per curare efficacemente un’ulcera è necessario disporre di protocolli diagnostici e terapeutici efficaci e di tutte le professionalità necessarie.

In particolare si parla di piede diabetico quando la neuropatia diabetica e/o l’arteriopatia degli arti inferiori compromettono la funzione o la struttura del piede.

I due quadri, definiti anche come piede neuropatico o piede ischemico, sono profondamente diversi tra loro: tuttavia nella gran parte dei soggetti soprattutto di età avanzata, coesiste sia la neuropatia che la vasculopatia, e si parla quindi di piede neuroischemico.

Una complicazione grave di un piede diabetico che abbia un’ulcera aperta è l’infezione, che è spesso la vera causa che porta all’amputazione. L’ideale sarebbe identificare tutti quei soggetti diabetici affetti da neuropatia e da deformazioni dei piedi per attuare un programma di prevenzione che riesca a ridurre il rischio di comparsa di lesioni ulcerative.

Nonostante si cerchi di effettuare una efficace prevenzione, ma ancor più se questa non si attua, un piede neuropatico può ulcerarsi. Il problema a questo punto è curare l’ulcera nel migliore dei modi e di conseguenza farla guarire il prima possibile. La cura dell’ulcera neuropatica plantare si basa fondamentalmente su tre momenti: la cura locale della lesione (cioè la pulizia dell’ulcera e la medicazione), il trattamento di eventuali infezioni ,lo scarico della lesione ulcerativa (cioè evitare che questa sia gravata dal peso del corpo durante la deambulazione).

E’ di fondamentale importanza rimarcare il fatto che la mancata attuazione anche di uno soltanto di questi momenti terapeutici diminuisce drasticamente la probabilità di guarigione della lesione ulcerativa, con il rischio anzi di un suo peggioramento nel tempo. L’ulcera neuropatica, è nella maggior parte dei casi localizzata in sede plantare. La cura di un’ulcera plantare, come d’altronde di tutte le ulcere, prevede non soltanto che sia curata la lesione ma che sia eliminata la causa che l’ha prodotta, nel nostro caso l’iperpressione. Il primo passo sarà quindi il cosiddetto “debridement” dell’ulcera che consiste nell’eliminare tutti i tessuti non vitali fino ad arrivare a tessuti ben sanguinanti.

Questo momento terapeutico è tuttavia indispensabile: l’ipercheratosi non è un tessuto capace di rigenerare cellule viventi ma tende anzi a “soffocare” il tessuto vitale sottostante necessario per la guarigione; se non si elimina l’ipercheratosi non si otterrà mai la guarigione dell’ulcera. Ma il debridement è solo il primo passo nella cura dell’ulcera: se anche abbiamo fatto un preciso debridement e applicato una medicazione “avanzata” di ultima generazione ma rimettiamo il piede medicato in una scarpa qualsiasi , non avremo eliminato la causa che ha prodotto l’ulcera, cioè l’iperpressione e la frizione. Questa continuerà ad offendere l’ulcera, anche se medicata, ostacolandone il processo di riparazione. E’ stato infatti dimostrato da uno studio italiano che i fibroblasti, cellule necessarie per la guarigione dell’ulcera, se traumatizzati dal carico non possono adempiere correttamente alle funzioni rigenerative, al contrario di quelli protetti da uno scarico adeguato. Un passo indispensabile sarà quindi lo scarico della lesione ulcerativa; questo può essere ottenuto banalmente col riposo a letto o con l’utilizzo della carrozzella. Tuttavia un’ulcera impiega molto tempo per guarire e rimanere a letto per 2-3 mesi non è solo difficile da attuare ma potrebbe rivelarsi dannoso per l’organismo.

La terapia ottimale, in termini medici definita “gold standard”, è uno “stivaletto” che permetta di scaricare completamente il piede pur permettendo una relativa mobilità. Tale approccio terapeutico è noto da parecchi anni ma è stato scarsamente utilizzato essenzialmente per la possibilità che lo stivaletto potesse provocare ulteriori ulcere da pressione o da frizione. Queste conseguenze erano dovute alle caratteristiche di rigidità del materiale utilizzato; è stato merito proprio della scuola Italiana aver individuato nuovi materiali a rigidità modulabile in grado di annullare questi effetti negativi. Apparecchi di scarico realizzati con questi materiali (vetroresina) vengono utilizzati nei Centri specializzati nella cura del piede diabetico, consentendo una guarigione dell’ulcera plantare in percentuale molto elevata e in tempi relativamente brevi. Nei soggetti in cui è controindicato l’utilizzo dell’apparecchio di scarico (pazienti che presentano difficoltà a camminare, ad esempio per un ictus o per un’amputazione maggiore dell’altro arto, pazienti ipovedenti, con vene varicose, etc.) può essere utilizzata una scarpa preformata, caratterizzata da un plantare convenientemente “scavato” in corrispondenza della zona ulcerata; tale calzatura è stata ideata in modo da poter contenere anche un piede medicato. Il piede diabetico neuropatico è sovente un piede visibilmente deforme per griffe delle dita, cavismo, prominenze ossee; se queste deformità sono molto gravi, ma soprattutto se determinano la ricomparsa di ulcere (recidive), può essere opportuna una loro correzione chirurgica. E’ importante sottolineare che risulta molto importante escludere una eventuale arteriopatia prima di sottoporre un paziente ad un intervento di correzione delle deformità per evitare l’insuccesso della procedura chirurgica.